«И что мне с этим делать?»
Психоаналитический взгляд на СДВГ у взрослых

Регистрируемые при СДВГ симптомы — неспособность к концентрации внимания, трудности с выполнением любых задач, забывчивость, отвлекаемость, невозможность планировать, неорганизованность, проблемы с тайм-менеджментом, импульсивность, гиперактивность, перепады настроения, трудности в поддержании отношений и простой банальный бардак в комнате, с которым невозможно справиться… Все это по отдельности есть почти у всех, но, будучи собранными в одном человеке, эти симптомы превращают его жизнь в неуправляемый хаос.

Психоаналитический взгляд, в первую очередь, не отрицает, а признает это расстройство. Но в психоанализе сложнее обстоит дело с диагнозами в целом. Мы стараемся их не озвучивать, и вот почему... Поделюсь здесь самой яркой историей на эту тему.

Одна моя подруга в тяжелой депрессии ходила к психологу, который быстро объяснил ей, что у нее сильное чувство вины из-за того, что она не спасла отца от алкоголизма. Мол, такое у всех детей алкоголиков. Моя подруга перестала к нему ходить, а потом еще несколько месяцев лежала и просто билась головой в стену.

— И что?! — кричала она, — Что мне это дает?! Что мне с этим делать?!

Как клинический психолог, я понимаю, с чем я имею дело, с каким расстройством, и какого лечения оно требует. Я отдаю себе отчет в том, что в некоторых случаях это вообще «не ко мне», а к психиатру или даже… к гинекологу (был и такой случай). Как психоаналитик, я еще и думаю о том, как это устроено, и предлагаю вместе об этом немного поразмышлять.

Мы живем в мире диагнозов. Мы узнаем, что у нас ПРЛ, депрессия, селфхарм, биполярка или СДВГ, из тик-тока. Мы хотим знать, как называются наши психические состояния, именовать их. Расстройству нужно имя — оно становится нашей идентичностью, а иногда и способом подружиться с другими такими же странными людьми.

Но именование расстройств сугубо исторично. Еще недавно «на топе» были аутизм (расстройства аутистического спектра) и синдром Аспергера, названный, кстати, в честь нацистского врача-экспериментатора — о них постоянно писала пресса, делались телепрограммы. Но сейчас ситуация другая: расстройства аутистического спектра остались, а внимание к ним куда-то делось. Сто тридцать лет назад Шарко, Фрейд и Блейлер лечили так называемых «истеричек» — где они теперь?

Сейчас, безусловно, время СДВГ.

Я сейчас одновременно сдаю издателю книгу стихотворений, пишу это эссе и доделываю статью. Значит ли это, что у меня СДВГ?

Безусловно. По крайней мере, следовало бы заняться диагностикой (планирую сделать это, если ничего из вышеуказанного не сдам). Симптомы СДВГ таковы, что каждый находит их у себя. Те, кто обрел этот диагноз, также часто считают, что СДВГ есть практически у всех, и много шутят об этом. По отдельности симптомы действительно легко «найти» у своих родителей, подруг и друзей.

Но что это дает?

И вот тут — важно. Если у Вас диагностируют СДВГ, то в западных странах по страховке Вы сможете получать препараты, облегчающие концентрацию внимания, в том числе психостимуляторы в небольших дозах. В России с коррекцией СДВГ дела обстоят несколько сложнее — производные амфетамина запрещены, но оно также поддается коррекции, как правило, в сочетании с психотерапией.

Психоаналитики, пишущие об СДВГ, отмечают, что в самом начале появления этого синдрома оно считалось «мозговым» расстройством. Там, где психоанализ сталкивается с органическими изменениями мозга, он обязан обратиться к коллегам, которые занимаются этими нарушениями — нейропсихологам, психиатрам. Мы так и делаем — но значит ли это, что мы должны отправить пациента к другим врачам, фактически отказавшись от него, отказав ему в нашей помощи? При СДВГ показана психотерапия — в основном, когнитивно-поведенческая, элементы которой всегда присутствуют в динамических подходах, то есть в психоаналитической психотерапии, диалектической поведенческой терапии. Поэтому отказываться от таких пациентов не обязательно, и в реальности граница между психоаналитическим взглядом на СДВГ и нейропсихологическим не так уж выражена. Словом, мы берем таких пациентов, работаем с ними. Однако причины нам видятся другими.

В первую очередь при СДВГ мы видим неинтегрированное, фрагментированное эго. Грубо говоря, это значит, что, обращаясь к самому себе, пациент видит каждый раз какую-то одну свою часть, а не все их вместе, и не видит связи между «одним» собой и «другим». Одна часть пациента хочет навести порядок в комнате, а другая растеряна, и не знает, как это сделать. Одна часть личности чувствует, что необходимо собраться в путешествие, а вторая уверена, что на это нет денег, либо что к моменту вылета в теплую страну уже везде настанет Апокалипсис, и зачем тогда куда-то лететь? Задачи, стоящие перед нами, тают на наших глазах, расплываются, превращаясь в бесконечный скроллинг рилсов… Нет внутреннего объекта, который можно было бы назвать «я» или «эго», который смог бы взять на себя «управление полетом» в этой ситуации.

Вторая особенность работы с пациентами с СДВГ, — это сложности с установлением переноса, то есть переноса своих внутренних отношений, чувств и потребностей на фигуру аналитика. С одной стороны, это сверхлегкий перенос, который устанавливается практически сразу. С другой стороны, насколько он легкий, настолько же и хрупкий. В принципе, это следует из первого: неизвестно, какая часть самости «выстрелит» в качестве реакции на интерпретацию. Скорее всего, это будет не самая «здоровая» часть. Аналитик вынужден в работе с такими пациентами быть осторожнее с интерпретациями, поскольку он может совпасть с какими-то враждебными проекциями, чем-то «не угодить» пациенту. Так происходит потому, что этому пациенту ничем невозможно угодить. А почему — я объясню в следующем абзаце.

Дело в том, что, если эго находится в разрушенном состоянии, значит, есть что-то, что его разрушает. Мы можем компенсировать эти разрушения таблетками, на физическом, «мозговом» уровне понижая тревожность и повышая степень концентрации, но таблеткам ничего не известно о причинах происходящего. Как правило, у таких пациентов само эго идентифицируется с агрессивным, враждебным объектом, который, собственно, требует от них «выполнения задач», или «навести порядок в комнате», или «запланировать, наконец, обучение». Чем больше такой объект пытается контролировать психическую жизнь пациента, тем меньше у него получается. Аналитик рискует занять место такой «контролирующей» инстанции, и в таком случае даже простейшие правила (например, время консультации, которое ограничено и определено как постоянное время встреч) и базовые формы расписания будут восприниматься пациентом как враждебные, а не как удобные и надежные, созданные для эффективной терапии. Иногда такие пациенты уходят, сами не зная, почему — им кажется, что их не принимают или не понимают, не любят или не ценят, поскольку их внутренний объект враждебен им самим. Самое, должно быть, неприятное, что следует из этого для пациентов с СДВГ — невозможность установления полноценных объектных отношений; одиночество. Предоставим читателю судить, можно ли вылечить его только таблетками.

Но чаще бывает по-другому: пациент_ки с СДВГ устанавливают с терапевтом, возможно, первый в своей жизни настоящий контакт, и вступают в терапевтические отношения, чрезвычайно ценные для них. Терапевтические отношения отличаются от обычных отношений высокой степенью безопасности, строгим соблюдением этических норм и возможностью близкого контакта, не ведущей при этом к каким-либо пугающим пациента последствиям.

Психоаналитический подход отличается от других терапевтических техник вниманием к бессознательному. Что это значит, довольно просто объяснить как раз на примере типичного пациента с СДВГ, который, фактически, желая действовать сознательно, постоянно сталкивается с феноменами бессознательного в собственной жизни. «Оно», бессознательное — не подчиняется сознательной воле, логике и сознательным потребностям человека. Оно расходится с ними. При психоаналитической работе с СДВГ у пациент_ок появляется возможность наблюдать за различными своими бессознательными влечениями, узнавать больше о самом себе и своей «темной стороне», постепенно интегрируя эти влечения в некую новую личность. Процесс это не быстрый, и медикаментозная поддержка здесь не будет лишней.

Фрейд писал, что цель психоанализа — отнять у человека симптомы, и оставить ему взамен «обыкновенную печаль». В случаях длительной психоаналитической работы с пациентами с СДВГ мы можем говорить — в качестве результата — о меньшей выраженности симптомов. Если аналитик выдержит все «атаки» пациента, и останется неповрежденным, то он может стать для пациента «хорошим объектом» — дающим нечто ценное, таким, с которым можно договориться, таким, к которому пациент испытывает благодарность. Тогда, если раньше эго идентифицировалось с суровым, наказывающим, контролирующим объектом, то в анализе мы можем надеяться на медленную и проблематичную, но все же возможную, идентификацию с хорошим объектом. Мы можем также говорить об открытии пациентом своей психической жизни как в какой-то мере упорядоченной, подверженной законам причинности, всемирной связи. Это не «излечение» и не панацея, но это не так уж мало.

Елена Костылева
Психолог психоаналитической направленности, клинический психолог