Фрэнсис Скотт Фитцджеральд:

«Взросление – чертовски трудная штука, гораздо легче перейти из одного детства в другое»

ДЕТИ И ПОДРОСТКИ В ДЕПРЕССИВНОМ СПЕКТРЕ

Закончить школу, сохранив и приумножив психическое благополучие, стоит признать не менее важной задачей, чем получить наполненный пятёрками аттестат зрелости. Школьный возраст очень пёстр и богат на события и красные флажки, связанные с взрослением. Возникновение интроспекции, ведущей к самоуглублению, самоанализу, появление особого интереса к своим переживаниям являются характерными и очень важными чертами в формировании личности подростка. Препятствия на этом пути или неудачный опыт становятся почвой для неудовлетворенности внешним миром, ухода в себя, замкнутости, стремления к одиночеству, склонности предаваться странным мыслям, порой болезненному противопоставлению себя окружающим, конфликтам с ними. Выросшее именно из такой почвы таит в себе ментальные расстройства.

Психическое здоровье — достаточно широкий термин, даже не совсем определённый в профессиональных кругах. Определение ВОЗ выглядит так:

«состояние благополучия, в котором человек реализует свои способности, может справляться с обычными жизненными стрессами, продуктивно и плодотворно работать и вносить вклад в жизнь своего сообщества»

ВОЗ подчеркивает, что психическое здоровье — это не просто отсутствие психических расстройств, а полноценное благополучие.

Психическое здоровье важно воспринимать как континуум— это не просто «не болезнь», но и наличие положительных эмоций и полноценного функционирования в жизни. Поэтому усилия по улучшению должны быть направлены не только на профилактику расстройств, но и на активное укрепление позитивного поведения.

Во всём мире примерно один из семи подростков от 10 до 19 лет живёт с психиатрическим диагнозом— это около 166 миллионов человек. Учитывая, что почти у половины взрослых психические нарушения впервые дают о себе знать до 18 лет, крайне важно оказывать помощь как можно раньше.

Связь психического (психологического) благополучия с качеством и продолжительностью жизни не раз показана человеческим опытом и научными исследованиями. Качество жизни также включает в себя и возможность человека реализовывать свой потенциал. Для ребёнка это сильно сопряжено с теми одиннадцатью годами, проведёнными в школе и так сильно влияющими на дальнейшие жизненные результаты – на работе, дома и в так называемых «третьих местах».

++++++

Депрессия — психическое заболевание, которое характеризуется длительными периодами подавленного настроения, нарушениями сна, питания, либидо и снижением или утратой способности получать удовольствие. Стоит отметить, что депрессия — это диагностический конструкт, формулирующий определённый участок спектра состояния человека (от печали, до тяжёлых клинических проявлений), чтобы иметь возможность его исследовать и помогать людям, оказавшимся на этом участке. Это правила игры для психиатров. Диагноз существует не потому, что депрессия «есть», а потому, что эта модель работает – позволяет предсказывать течение болезни и подбирать терапию.

Среди всех нарушений психического здоровья у подростков депрессия на ряду с тревожным расстройством является одним из самых частых состояний и рассматривается как одна из наиболее опасных «новых патологий». Это ещё один специально созданный профессиональный термин, который обозначает сдвиг в структуре детской заболеваемости, произошедший в конце XX — начале XXI века. К «новым патологиям» (new morbidities) относятся:

• Психические расстройства: Депрессия, тревога, СДВГ, расстройства пищевого поведения.
• Поведенческие риски: Злоупотребление психоактивными веществами, алкоголем, табакокурение.
• Социальные проблемы: Насилие в семье, буллинг в школе, проблемы с успеваемостью из-за эмоциональных нарушений.
• Соматические последствия: Ожирение, вызванное психоэмоциональным перееданием, психосоматические боли (головные, абдоминальные) без органической причины.

Хотя за последние 15 лет распространенность депрессии выросла во всех возрастных группах, среди подростков этот рост оказался более стремительным, чем среди взрослых. Официальная статистика Росстата фиксирует, что только за последние десять лет заболеваемость психическими расстройствами среди российских подростков в возрасте 15–17 лет выросла на 53% (с 18 500 диагностированных случаев до более чем 28 300). У девочек-подростков отмечаются как более высокие общие показатели, так и более тяжелые эпизоды депрессии по сравнению с мальчиками; аналогично, у старших подростков распространенность и тяжесть эпизодов выше, чем у младших. Поскольку типичный эпизод длится около 27 недель, депрессия у подростков может нарушать академическое развитие и достижение важных возрастных задач, таких как формирование здоровой автономии и независимости.

Хотя DSM-5 допускает рассмотрение раздражительности как симптома подавленного настроения у молодёжи, раздражительность при отсутствии субъективной дисфории является нетипичным проявлением для детского большого депрессивного расстройства. Тревожность часто предшествует депрессии у подростков и обычно сопутствует ей. Оценка состояния подростка с депрессией включает и поиск других психопатологий особенно тревожности, мании и психоза. Некоторые подростки с большим депрессивным расстройством впоследствии соответствуют диагностическим критериям биполярного расстройства, причём факторами риска биполярного расстройства являются раннее начало депрессии, депрессия с психотическими особенностями и отягощённый семейный анамнез по биполярному расстройству. Важным компонентом оценки депрессивного подростка является также сбор информации об употреблении алкоголя и психоактивных веществ. Каннабис является наиболее часто используемым запрещённым веществом среди подростков, и его употребление ассоциировано с депрессией и суицидальным поведением. И наконец, хотя депрессия у подростков относительно редко является прямым следствием недиагностированного соматического заболевания, клиницистам следует сохранять настороженность и проводить обследование на наличие общемедицинских состояний, таких как гипотиреоз или анемия, если на то указывают данные анамнеза и физикального осмотра.

Некоторые варианты протекания депрессии чаще встречаются в подростковом возрасте, чем у взрослых. Хотя подавленное настроение является наиболее распространённым симптомом как у подростков, так и у взрослых с большим депрессивным расстройством, изменения аппетита или веса, снижение энергии и бессонница чаще наблюдаются у подростков, тогда как ангедония (утрата интереса) и нарушение концентрации внимания более характерны для взрослых. Таким образом, клинически важной составляющей оценки депрессии у подростков является опрос об изменениях сна, уровня энергии и аппетита.

Депрессия тесно связана с суицидом, и растущие показатели депрессии среди подростков вызывают особую тревогу на фоне того, что уровень подростковых самоубийств также неуклонно растет уже более десятилетия. Хотя уровень суицидов увеличился среди обоих полов, среди девочек он вырос непропорционально больше: соотношение самоубийств среди мальчиков и девочек в возрасте 10–19 лет снижается с 2007 года, скорее всего, потому, что девочки все чаще выбирают летальные способы, такие как повешение и удушение.

Хотя точное предсказание суицида остаётся трудным даже среди экспертов, факторы риска подростковой депрессии и суицида всё лучше понимаются и могут быть выявлены и скорректированы клиницистами. Вот основные из них:

• употребление психоактивных веществ
• несуицидальное самоповреждение (NSSI, Non-Suicidal Self-Injury), распространённость которого среди  подростков с поставленным диагнозом превышает 40%, и которое повышает риск суицидальных мыслей и поведения в 20 раз. Снятие напряжения, получение облегчения, привлечение внимания, избегание социальных контактов работают как компенсаторные механизмы и повышают приобретённую «предрасположенность» к суициду через привыкание к боли и иммунитет к страху смерти
• неблагоприятный детский опыт (adverse child experience, ACE): 48% подростков пережили хотя бы одно ACE, а наличие 2 и более ACE увеличивает шансы текущей депрессии в 2,6 раза, а 3 и более ACE — шансы суицидальной попытки в 3 раза; буллинг рассматривается как форма ACE вне дома, предсказывающая депрессию во взрослой жизни.

Депрессия может иметь семейный характер, и риск депрессивных расстройств передается через поколения. В одном мультигенерационном исследовании дети, чьи родители (а также бабушки или дедушки) страдали депрессией, имели самые высокие показатели большого депрессивного расстройства. Также есть данные, что депрессия родителей негативно влияет на ответ ребенка на лечение тревоги и депрессии, а успешное лечение депрессии у матери связано со снижением депрессии и улучшением функционирования у детей. Соответственно, выявление и лечение депрессии у родителей может улучшить исходы и для близких с ними подростков.

Депрессия не всегда очевидна со стороны даже для самого ребёнка. У подростков она часто остается незамеченной из-за преобладания раздражительности, эмоциональной нестабильности, реактивности и колеблющихся симптомов, свойственных этому возрасте. Её дебют может маскироваться под неопределённые соматические ощущения, расстройства пищевого поведения, тревогу, а также девиантное поведение, порой приводящее к правонарушениям, отказу от посещения школы, снижению успеваемости и злоупотреблению психоактивными веществами. У маленьких детей до 6 лет депрессия обычно проявляется в стертых формах, затрагивая психосоматическую сферу, а важным предупреждающим знаком у детей младшего школьного возраста является нестабильность настроения с быстрыми колебаниями интенсивных аффектов.

Своевременное распознавание и вмешательство при депрессии у подростков считается задачей общественного здравоохранения. Без профессиональной поддержки и эмпатичного окружения из депрессии выходить не легко и травматично, поэтому осведомлённость всех сторон – учеников, родителей и учителей и специалистов – о причинах, проявлениях и способах решения депрессивных эпизодов является ключом к решению проблемы.

НА ЧТО СПОСОБНА ШКОЛА ПЕРЕД ЛИЦОМ ДЕПРЕССИИ

Школы – подходящее места для предупреждения психических расстройств у молодежи, психогигиены. Дети и подростки проводят там больше всего своего времени, что позволяет команде в составе значимых взрослых, окружающих школьников, методично и качественно отработать механизмы профилактического подхода к ментальному здоровью. Сегодня с трибун различных здравоохранительных организаций уверенно звучит призыв к пониманию школы не только как места для учебы, но и пространства для создания благоприятной для психического здоровья и благополучия среды.

Сегодня за показатель качества образования признается важность переживаний
и благополучия школьников самих по себе. Их эмоциональное состояние, вовлечённость и чувство принадлежности к школе — самостоятельные показатели вне связи с академическими результатами.

Ассоциированные с депрессией состояния существенно влияют не только на когнитивную составляющую способности ребёнка к учёбе, но и на его гармоничное развитие. Школы играют ключевую роль в организации психологической помощи, потому что учителя и школьные сотрудники часто становятся теми, к кому они обращаются за поддержкой и советом. Школы позволяют охватить уязвимые группы детей, у которых риск психических нарушений выше, и делают психологическую помощь более доступной и своевременной. Кроме того, школа — это идеальное место для просвещения: дети мало знают о психических расстройствах, а стигма формируется рано — они нередко воспринимают такие состояния как нечто непредсказуемое и опасное. Именно поэтому так важно повышать грамотность. Поскольку главными препятствиями для обращения за помощью оказываются непонимание своей потребности в ней и рисков возникновения ментальных расстройств. Работа с внутренними установками, повышение психологической грамотности и снижение стигмы могут помочь людям преодолеть эти барьеры и получить поддержку, когда она действительно нужна. А ещё помогает смягчить последствия стигмы — её влияние на самооценку, социальные контакты, карьеру и дальнейшую жизнь в целом.

Школьники очень уязвимы перед стрессом и авторитетами, обезоруженные отсутствием опыта, они не всегда и не сразу реагируют на отрицательное влияния. Пищевые привычки, рацион и архитектура школьного пространства – шум, теснота, освещение, температура – напрямую влияют на биохимию мозга, нарушая синтез нейромедиаторов и различных (ко)ферментов и истощая адаптационные ресурсы мозга. Для младших подростков недостаток цвета и света нарушает способность удерживать внимание, а для старших — перегружает сенсорные каналы. Формируемы этим хронический фоновый стресс и невозможность повлиять на среду снижает порог устойчивости к образовательным нагрузкам, и усиливает уязвимость к депрессии. Органолептические, то есть те, которые могут ухватить наши органы чувств, характеристики рабочей среды – основа всей дальнейшей профилактики психического неблагополучия.

Дискомфорт и токсичная атмосфера в классе – особый катализатор для развития депрессии. Крайняя их форма – буллинг или травля, при которой один или несколько учащихся целенаправленно и неоднократно оказывают психологическое или физическое давление на жертву, находящуюся в заведомо или сформированной агрессорами слабой позиции. Распространённость этого явления в школах значительна: по данным российских исследований, от 13% до 30% школьников регулярно или эпизодически становятся жертвами травли . Буллинг может проявляться в различных формах: физическое насилие, вербальные оскорбления, порча имущества, социальная изоляция и кибербуллинг. Последствия школьного буллинга могут сохраняться и во взрослом возрасте: взрослые, подвергавшиеся травле в детстве, имеют значительно более высокий уровень депрессии и низкую самооценку. Шведское исследование показало, что у девушек, столкнувшихся с буллингом в 9-м классе, риск депрессивных и тревожных симптомов в возрасте 20-21 года был повышен, а при сохранении травли в 11-м классе этот риск становился ещё выше. Разрушительное влияние буллинга можно минимизировать. Вмешательство членов семьи не всегда эффективно, а порой и усложняет ситуацию, однако семейная поддержка смягчает связь между переживанием травли и развитием депрессивной симптоматики, также работает и интеграция в коллективную работу в классе.

В более мягкой форме дискомфорт в среде может быть вызван тем, что одни школьники порой перекладывают свою часть работы на других в коллективных заданиях, формируя токсичную модель взаимодействия, где успех одного строится на эксплуатации другого. Формируется депрессивная триада (также известная как когнитивная триада депрессии) — это концепция, предложенная американским психиатром Аароном Беком в 1960-х годах в рамках его когнитивной теории депрессии) негативное представление о себе («я плохой»), о мире («все против меня») и о будущем («ничего не изменится»).

Помимо прочего в школе ещё и учатся. Внезапные контрольные, чрезмерная интенсивность очевидным образом приводят к дефициту сна и физической активности. Для справки: режим сна должен соответствовать единовременным 7-8 часам в сутки, разнообразная физическая активность – не менее 60 минут умеренной аэробной физической активности в день. Но также это вредит и своей непредсказуемостью. Ключевой уязвимостью является не сама нагрузка, а отсутствие выбора. Перегрузка домашними заданиями и жёсткая регламентация превращают ученика в объект чужих указаний, лишая времени на отдых и рефлексию, что ведёт к эмоциональному истощению и выгоранию. Подросток теряет способность планировать и приходит к ощущению бессмысленности усилий — одному из классических когнитивных искажений при депрессии. Формальное оценивание со стороны учителей без содержательной обратной связи подрывает чувство компетентности, формирует зависимость скорее от внешних оценок, чем от реальных результатов. Ученик начинает выступать не как субъект (автор своих действий), а как объект (исполнитель чужих указаний). Сама подача теоритического и практического образовательного материала может запускать процессы выгорания и внутреннего стресса – отсутствие пауз, времени для отдыха и возможности задать вопросы, подробнее остановиться на непонятных для ученика моментах и недоступный без предварительной подготовки язык изложения заданий ведут к фрустрации и ощущению собственной неготовности к обучению. Даже малая свобода, такая как выбор темы, формата и направления работы, профиля восстанавливает ощущение контроля, активирует систему вознаграждения и укрепляет внутреннее ощущения контроля, снижая риск депрессивных состояний. Школы с индивидуальными траекториями статистически показывают более низкий уровень ментальных нарушений. Стоит ориентироваться на индивидуальные впечатления, обратную связь ребенка, интересоваться у него, не чувствует ли он себя перегруженным, и не игнорировать инициативные детские просьбы о снижении внешкольной нагрузки.

Сегодня активно обсуждается связь подростковой депрессии с использованием Интернета и социальных сетей. Онлайн-активность может оказывать как позитивное, так и негативное влияние на психологическое благополучие подростков.

С одной стороны, интернет-пространство является местом, где молодые люди могут столкнуться с различными видами насилия и агрессии, например, кибербуллингом, а также стать жертвой мошенничества или потребителем фейковых новостей и недостоверной информации. Помимо этого, общение в социальных сетях и просмотр идеализированных изображений жизни других людей могут негативно влиять на самооценку и способны усиливать тревожно-депрессивные переживания. Однако, с другой стороны, цифровые технологии помогают расширению социальных связей подростков и детей, дают возможность экспериментов с различными аспектами идентичности, располагают ресурсами для психологической самопомощи, обучения, позволяют выражать эмоции и способствуют росту доверительности в общении и открытости к новому опыту. Поэтому педагогам, семьям и иным заинтересованным в благополучии подростков лицам важно в первую очередь обучать подростков навыкам безопасного использования интернет-ресурсов и социальных сетей, а не сосредоточиваться на блокировке доступа школьников к опасным материалам. Интернет-грамотность, разборчивость в потреблении онлайн-контента полезна не только подросткам, но и более взрослым пользователям.

К тому же в последние годы было разработано большое количество мобильных приложений, направленных на облегчение депрессивной симптоматики у детей и взрослых и поддержку в ходе терапевтического и медикаментозного воздействия. В 2019 году, по оценкам различных исследователей, насчитывалось более 400 таких большинство из них — бесплатные или предполагающие оплату пользования отдельными функциями. Редакция Гиперфокуса попробовала некоторые из них (без психиатрической экспертизы и столкновения с реальными психическими расстройствами как до, так и после использования приложения).

• MindHealth
• Mental health diary
• Mindspa
• MindDoc: Your Companion

Однако не все из этих приложений имеют доказанную эффективность, обладают надежной системой защиты пользовательских данных и подходят для детей и подростков. Поскольку выбор приложений для самопомощи достаточно велик и постоянно расширяется, прежде чем начать пользоваться теми из них, которые не только позволяют осуществить скрининг и трекинг своего состояния, но и предлагают стратегию лечения, рекомендуется проконсультироваться со специалистом (психиатром / психологом / психотерапевтом).

++++++

Хотя учителя и не являются клинически пордкованными специалистами по ментальному здоровью, значительная часть занятий с учениками так или иначе (пускай и не намеренно) связана с формированием навыков управления стрессом с помощью здоровых альтернатив академической работы. Это физические упражнения, музыка, художественное самовыражение, выездные мероприятия. В их руках во многом находится возможность решения проблем взаимодействия с сотрудниками школы и сверстниками, а также преодоления повседневных трудностей и разочарований. В американской практике отмечается растущий объём ресурсов, доступных для подготовки педагогов к оказанию поддержки в удовлетворении психических потребностей учащихся в их классах. Вот некоторые из русскоязычных:

• ФГБУ «Центр защиты прав и интересов детей»
• Федерация психологов образования России
• Сайт «Школьный психолог»
• Социальная школа Каритас
• Раздел ЮНИСЕФ для учителей

В личной коммуникации между учителем и учеником могут возникать искры, влекущие к психологическим проблемам. Учителя, порой забывая о педагогической этике, могут использовать позицию сильного или даже прямое унижение как инструмент дисциплины — публичные насмешки над ошибками, оскорбительные ярлыки вроде «идиот» или «неряха» и демонстративное отсутствие веры в способности ученика. Это наносит даже более глубокие раны, чем неудовлетворительная оценка. Особенно разрушительна критика личности ученика, когда педагог позволяет себе комментировать внешность ребёнка, его семейное положение или национальность, превращая школу в арену травли по инициативе взрослого. Известны случаи, когда одни ученики становятся «любимчиками» и получают снисхождение, а другие становятся хроническими аутсайдерами. Это создаёт ощущение несправедливости, которое дополнительно травмирует, потому что ребёнок видит, что критерии оценки необъективны и зависят от симпатий учителя, а не от его реальных усилий. Такое отсутствие объективности подрывает саму идею справедливого и инклюзивного образования и порождает у детей чувство глубокой несправедливости, которое запросто может унаследовать их дальнейшая взрослая жизнь.

Смена школы, класса, переход в старшую школу или выпускной год — это точки бифуркации, где автономия подростка подвергается максимальному испытанию. Ему приходится адаптироваться к новой среде, новым требованиям, новому коллективу, одновременно принимая жизненно важные решения (выбор профессии, вуза) при дефиците информации и опыта. Родители и учителя часто усиливают давление: «ты должен определиться», «у тебя нет права на ошибку». Это создаёт парадокс: от подростка требуют автономных решений, но одновременно ограничивают пространство для проб и ошибок. В результате выбор превращается не в акт свободы, а в источник тревоги и чувства вины. Неуверенность в правильности выбора, страх будущего, потеря привычных социальных связей — всё это обостряет уязвимость к депрессивным эпизодам, особенно у подростков с низкой толерантностью к неопределённости.

Исследования показывают, что школьные программы, направленные на восстановление субъектности ученика, снижают депрессивную симптоматику эффективнее, чем простое уменьшение нагрузки. Ключевые элементы: право голоса при обсуждении правил, возможность выбирать часть заданий, индивидуальная обратная связь, которая подчёркивает прогресс, а не недостатки, уважительное отношение к ошибкам как к части обучения. Важно также поддерживать подростка в переходные периоды — проводить адаптационные и профориентационные мероприятия, где он может исследовать свои интересы без давления окончательного выбора. Дестигматизация обращения к психологу и просвещение в области ментального здоровья позволяют подростку осознанно просить о помощи, а не страдать в одиночестве. Психологическое благополучие напрямую связано с ощущением: «моя жизнь имеет смысл, я могу влиять на неё, мои усилия имеют значение». Именно этот комплекс переживаний — прямая противоположность депрессивному мировосприятию, и школа может его целенаправленно формировать, если перестанет быть системой контроля и станет системой поддержки развития.

++++++

Школа, которая должна быть местом открытий, для многих становится местом потерь — потери сна, здоровья, самооценки, а иногда и самого себя. Когда грубость учителя, теснота коридоров, хаос контрольных и невозможность выбора складываются в единый узор повседневности, ребёнок перестаёт учиться — он начинает выживать. И если мы не научимся видеть депрессию не как личную слабость, а как закономерный ответ на среду, которую мы сами создали, то никакие школьные реформы не дадут главного — сохранённой психики наших детей. Когда школа перестаёт быть ареной выживания, она снова становится местом роста. И это, пожалуй, лучшая профилактика, которую мы можем предложить.

АННА МЕЛЬНИКОВА