Уже давно и не только в кулуарах клиник ментальное здоровье признаётся обязательным условием и спутником любого благополучия. К «цветам жизни» это имеет особое отношение. Одна из десяти госпитализаций ребёнка в США так или иначе связана с психическим расстройством. Не трудно догадаться – статистика показывает, что на больничную койку, вне зависимости от основного диагноза, чаще попадают психически неблагополучные дети.

Необъявленное и символическое противостояние терапевтических и хирургических дисциплин также остывает в вопросах о ценности душевного здоровья. Хирурги традиционно сосредоточены на оперативном вмешательстве для лечения заболеваний. С технической и биомеханической точки зрения вся работа хирурга — от удаления аппендикса до пересадки сердца — действительно сводится к двум фундаментальным действиям: разделить ткани, чтобы дойти до проблемы, и соединить их обратно, чтобы организм зажил. Однако психическое здоровье играет в периоперационной хирургической помощи крайне важную роль.

Наличие в анамнезе тревожности, депрессии или тяжёлого психического заболевания связано с более высокой вероятностью повторной госпитализации в течение 30 дней у взрослых хирургических пациентов. Пациент, пришедший в клинику с душевным расстройством или приобретший его после операции – довольно травматичного опыта, – с большей вероятностью проведёт в больнице больше времени. В нейрохирургии сопутствующая депрессия почти всегда бывает связана с более высокой частотой осложнений и нетипичных выписок у пациентов, которые перенесли трепанацию по поводу злокачественных внутричерепных образований.

Всё это, но с учётом уязвимости и хрупкости нервной системы детей, относится и к ним. Сама агрессивность нейрохирургического лечения очень часто вызывает или обостряет психиатрические симптомы. Это длительные госпитализации, возможно, непредсказуемое течение заболеваний и исходы, которые могут негативно влиять на когнитивные функции, поведение и рост детей. Упомянутые уязвимость и хрупкость обусловлены неоконченным развитием отдельных зон детского мозга и постоянным образованием новых связей между ними. Вторжение в этот процесс влияет прежде всего на самые тонкие процессы – психические. Есть некоторая сложно объяснимая, но довольно верная связь между поражёнными областями и специфическими нарушениями поведения. Например, в одной исследуемой группе детей с гидроцефалией – исследование было сфокусировано именно на нейрохирургической истории болезни –  почти 100% пациентов имели сопутствующие психологические проблемы весьма определённых групп – 20% проявляли симптомы депрессии, 40% — симптомы тревожности, а 35% — симптомы утомляемости. Более того, описаны случаи, когда клинически подтверждённая депрессия была единственным симптомом выявленной позже внутричерепной опухоли у ребёнка, поступившего в больницу экстренно по скорой. Описан случай 13-летней девочки, у которой после удаления опухоли в правой лобной доле развился синдром Капгра (бред «двойника») и обсессивно-компульсивные симптомы. Хотя в течение года эти симптомы полностью разрешились с помощью психотерапии, этот случай демонстрирует уязвимость ребёнка перед постхирургическими психическими нарушениями.

Психохирургия со времён своего младенчества была полной противоречий областью медицины. Детская же психохирургия – одна из самых спорных и этически сложных глав в её истории, а в современной практике – крайне узкая область, где хирургическое вмешательство рассматривается как последнее средство для лечения тяжелых психических расстройств, не поддающихся другим методам. Last resort treatment. Но бывают случаи, когда хирургия головного мозга при рефрактерной эпилепсии у детей невольно вторгается на территорию психохирургии. Несмотря на то что, операция преследует иные цели, пациенты с тяжёлыми поведенческими расстройствами, которые встречаются примерно у трети на фоне симптоматической эпилепсии (вызванной структурными поражениями мозга), довольно часто демонстрируют улучшение в отдалённом послеоперационном периоде.

Для детских нейрохирургических пациентов связь между психиатрическими симптомами и эпилептическими приступами особенно сложна и многогранна. Эти симптомы могут быть не просто реакцией на болезнь, но и следствием самой эпилептической активности и даже её прямым проявлением или результатом проведённого хирургического вмешательства. В одном крупном проспективном исследовании у 103 детей с очаговой эпилепсией исходно (до операции) как минимум одно психическое расстройство было диагностировано у 31% пациентов, а у 16,5% было выявлено более одного расстройства. Другой группе хирургов удалось показать, что у детей, достигших полного контроля над приступами после операции (Engel class I), вероятность улучшения психопатологического профиля была в 17 раз выше, чем у детей, которые не оперировались и продолжали страдать от приступов. Дети, у которых на фоне эпилепсии отмечается ухудшение поведения, могут получать двойной эффект от хирургического удаления очага – меньше приступов и лучше поведение. Более того, у пациентов с симптоматической эпилепсией, у которых уже диагностированы психиатрические расстройства, такие как РАС или СДВГ, резекция поражённого участка и уменьшение судорожной нагрузки могут способствовать ослаблению поведенческих симптомов, свойственных этим заболеваниям.

Нетипичное течение и определённая связь психических расстройств с эффективностью резекции при эпилепсии, особенно в случае поражения лобной доли, лишь подчёркивает наличие анатомической «приписки» нарушений поведения и предлагает новую психохирургическую оптику для детских нейрохирургов. Сильно и смело забегая вперёд, некоторые авторы предлагают новый подход: удаление эпилептогенного очага может давать поведенческий эффект, даже если сами приступы не являются фармакорезистентными. Таким образом, улучшение поведения может стать важной самостоятельной целью нейрохирургического вмешательства у детей с эпилептическими поражениями мозга, а не только средством контроля судорог.

С опаской стоит всё же упомянуть, что в некоторых крайне редких случаях, когда тяжёлые поведенческие расстройства (например, психопатия с агрессией) не поддаются никаким методам лечения, инвалидизируют ребёнка и катастрофически влияют на качество жизни близких людей, может рассматриваться функциональная нейрохирургия – стереотаксическая капсулотомия. Эти случаи являются исключительными, проводятся с чрезвычайной осторожностью и всегда сопровождаются серьезными этическими дискуссиями, особенно в педиатрической практике.

Упомянув близких больному ребёнку людей и ухаживающих за ним или ней, стоит проникнуться эмпатией и с пониманием взглянуть и на их психологические трудности перед столь непростым вызовом. Исследование лиц, ухаживающих за детьми с гидроцефалией, показало, что более половины из них назвали гидроцефалию своего ребёнка или связанные с ней обстоятельства самым травмирующим событием в своей жизни. Кроме того, некоторые семьи детей с опухолями головного мозга демонстрируют уровень психосоциального дистресса, который требует целенаправленных психотерапевтических вмешательств для уменьшения симптомов. Эти опекуны называли разные полезные способы справляться со стрессом: активные действия; более пассивное, но всё же действенное принятие своего положения; опору на эмоции и веру; обращение за поддержкой к окружающим. Неожиданно эффективным оказался даже личностный рост после пережитого – не убившего, а сделавшего сильнее. Что касается непродуктивных стратегий копинга, то они в основном сводятся к уходу от проблемы и избеганию. Чаще всего респонденты в проводимых исследованиях всё же прибегали к активному копингу, и самым популярным его вариантом был поиск информации. Осведомлённость – одно из самых действенных и доступных оружий, рассеивающих, к тому же, злейшего врага – неопределённость. Это ещё раз подтверждает, что опекунам систематически не хватает адресной информации, описывающей конкретно их ситуацию. Многим тяжело найти правильный способ совладать с такими трудностями.  В детской онкологии, например, необходимость психосоциальной помощи пациентам и ухаживающим принята и интегрирована в модель лечения со всеми стандартами и оценками. Это обеспечивает инструменты работы с психологическим бременем и доступ к психиатрической помощи. Ведь очевидно, что
психосоциальные вмешательства могут улучшить физические симптомы и общее самочувствие педиатрических пациентов. Данные о том, у каких групп сработали адаптивные механизмы и какие именно приёмы оказались наиболее действенными, можно использовать как основу для помощи опекунам детей, оказавшихся в нейрохирургическом стационаре.
психосоциальные вмешательства могут улучшить физические симптомы и общее самочувствие педиатрических пациентов. Данные о том, у каких групп сработали адаптивные механизмы и какие именно приёмы оказались наиболее действенными, можно использовать как основу для помощи опекунам детей, оказавшихся в нейрохирургическом стационаре.

Примеры целенаправленных организованных психотерапевтических программ (с участием психиатра) показали реальное повышение устойчивости и навыков управления стрессом. Подростки в таких программах справлялись гораздо лучше – отмечалось снижение специфических для онкологических заболеваний показателей качества жизни, а онлайн КПТ даже показала эффективность в снижении тяжести общих желудочно-кишечных симптомов, интенсивности и частоты боли, избегающего поведения, страха и беспокойства по поводу симптомов, приёма лекарств, пропусков школы.

Ты должен быть подобен морскому утёсу, о который хотя и бьют непрестанно волны, но он сам стоит незыблемо, и вокруг него стихают и успокаиваются эти вздымающиеся валы

Марк Аврелий

А что с самими нейрохирургами? Начнём с козырей – считается, что врачи совершают самоубийство в 2–4 раза чаще, чем представители других профессий, а среди хирургических специальностей нейрохирурги составляют 7% всех случаев суицида. Длительный рабочий день, необходимость принимать решения, от которых зависит жизнь пациента, и эмоциональное бремя, связанное с заботой об уязвимых больных, — всё это приводит к высокому уровню эмоционального выгорания и психологического дистресса. Причём этот патологический трудоголизм закладывается уже в ординатуре. Не на руку ординаторам. В 2015 году среди 346 опрошенных нейрохирургических ординаторов США был зафиксирован ошеломляющий уровень выгорания — 67%, при этом 41% респондентов сообщили, что всерьёз задумывались об уходе из профессии.

Аквианимитас (невозмутимость врача) — это фундаментальная этическая основа нейрохирургии. Через пробы и ошибки в операционной нас учат быть спокойными, решительными и точными. Но летальные исходы, внезапные остановки сердца во время операции и неожиданные неврологические дефициты — всё это может нанести психологическую травму врачу. Операция не всегда заканчивается успехом, и это – живая вода для выгорания. Чувство вины, страха, тревоги и обвинения ведут к депрессии, тревожности и ощущению собственной некомпетентности.

Невозмутимость должна иметь человеческие границы, и внимание к своим слабостям и промахам может явиться основным инструментом психологического восстановления.
Отсутствие рефлексии даже в минимально эмоционально доступном виде ведёт к отсутствию понимания происходящего и, в конечном счёте, к новым жертвам. Хирурги, которые не полностью перерабатывают неблагоприятные события, иногда полагают, что им не следует выполнять те или иные процедуры, и ограничивают свою практику в этих областях. Часто детский возраст пациентов и является этим оправданием браться за вмешательства лишь с наименьшим риском.

К счастью, эмоциональное выгорание — это состояние, которое зависит от текущих обстоятельств и поддаётся коррекции; оно не является неизбежным. Как профессиональное сообщество, мы обязаны продолжать нормализовать человеческий аспект стресса, связанного с работой. Обращение за помощью — это не признак слабости, а проявление мудрости. Чтобы служить пациентам на высшем уровне, мы должны осознанно заботиться и о себе. Это означает выстраивание значимых отношений, выполнение осмысленной работы и развитие сострадания к самому себе.

Когда нами руководит осязаемая цель, работа перестаёт быть просто карьерой, превосходя саму себя. Это чувство внутреннего соответствия питает мотивацию и позволяет нам сохранять стойкость даже перед лицом неизбежных препятствий и неудач. Поиск значимости нашей работы заводит порой в самые неожиданные места – такие, как, например, рисунки пациентов, подарки и благодарственные письма. Сохранение в профессионале личности и защита своего времени вне работы – посвящение его личной жизни –  поможет сэкономить ресурсы, которые и будут использованы на преодоление психологических трудностей.

Детство – самое лучшее время, которое ни в коем случае не должно быть омрачено. Детство – нежный возраст. Детский мозг – очень хрупкая конструкция. Разбей её и в осколках отразятся и переживания близких ребёнку людей, и руки нейрохирурга. Все трое – мозг, родители и врач – погружены в атмосферу, где психическое благополучие одного неотделимо от другого. Быть детским нейрохирургом часто непросто, но, на наш взгляд, нет более великого дела, которое наполняет жизнь смыслом, чем помощь ребёнку и его семье в преодолении тяжёлой болезни.

ВАЛЕНТИН ПОПОВ

Редактор Гиперфокуса
Бывший нейрохирург, независимый исследователь