Ангедония: жизнь без удовольствия

Иметь возможность наслаждаться - лучше самого наслаждения

Гастон де Левис

Удовольствие - это важная часть повседневной жизни и без приятных ощущений сложно назвать ее полноценной. В некоторых случаях человек оказывается неспособен почувствовать удовольствие и такое состояние называется ангедонией (греч. ἀν- отрицательная приставка + ἡδονή «наслаждение»). В этом тексте мы расскажем, откуда берется ангедония, какой она бывает и что можно сделать, чтобы ее победить

«Сад земных наслаждений», Иероним Босх. Источник.

33 (не)удовольствия

Здоровая психика имеет ряд важных свойств, которые похожи на окружающий нас воздух. Они малозаметны и мы редко учитываем их в своих повседневных размышлениях. Эти свойства составляют неотъемлемую часть нашей жизни. Мы замечаем их и их важность , когда они ломаются, как правило, из-за патологических процессов, затрагивающих нашу центральную нервную систему (ЦНС) -. Одно из подобных свойств - это способность человека выстраивать и поддерживать социальные связи. Ухудшение этой способности входит в диагностические признаки расстройств аутистического спектра (РАС). Другое свойство из этой категории - способность испытывать удовольствие.

Ангедония - это утрата или значительное снижение способности испытывать удовольствие. Это состояние встречается при множестве психических расстройств. Ангедония - это один из трёх ключевых симптомов депрессии вместе со сниженным настроением и выраженной утомляемостью. Снижение способности испытывать приятные эмоции относится к так называемым негативным симптомам шизофрении. Кроме этих двух расстройств ангедония встречается среди симптомов химических зависимостей (например, алкогольной), тревожных расстройств, посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), РАС, расстройств пищевого поведения (РПП). Ангедония может проявиться при нейродегенеративных заболеваниях, например, при болезни Альцгеймера и Паркинсона. Из-за этого ангедонию можно назвать трансдиагностическим феноменом, т.е. симптомом, который встречается при множестве расстройств.

Сам термин был введён французским психологом Теодюлем Рибо в 1896 году. Ему мы также обязаны формулировкой закона обратного развития памяти, названного его именем (закон Рибо). Он гласит, что при прогрессирующей потере памяти первыми утрачиваются ближайшие воспоминания, а дальнейшее разрушение идёт всё больше в прошлое. Ангедония - это объединяющий термин, потому что может означать как полную утрату способности испытывать удовольствие, так и частичное ослабление этой способности. Вероятно, полезнее рассматривать ангедонию как спектральное явление, а не как группу четко разграниченных между собой состояний. Степень выраженности ангедонии может быть разной и на практике полезно улавливать нюансы происходящего в человеческой психике.

Интересно, что говоря об утрате переживания удовольствия в рамках ангедонии, мы обсуждаем именно избирательную утрату этого аспекта эмоционального чувствования. Печаль и эмоциональная боль остаются доступны, несмотря на отсутствие приятных впечатлений. По этой причине ангедония не равна полной потере эмоциональных переживаний, хотя и такое тоже может возникать при некоторых психических расстройствах.

Ангедония - сложный феномен для самонаблюдения, потому что переживается не как наличие чего-то, а как отсутствие. Если мы хотим взглянуть на ангедонию внимательнее, то можно сначала определить, какие виды удовольствия нам доступны, как удовольствие представлено в нашей психике. Гедонистические переживания делятся на три типа:

• антиципационные (удовольствие от ожидания, предвкушение удовольствия)
• консуматорные или переживаемые (получение удовольствия в моменте)
• удовольствие от воспоминания

Следуя за этим разделением, можно выделить соответствующие типы ангедонии:

• антиципаторная ангедония, ангедония ожидания (утрата удовольствия во время ожидания ранее приятной деятельности)
• консуматорная ангедония, ангедония потребления (утрата удовольствия от участия в ранее приятной деятельности)
• утрата удовольствия от воспоминания

При психических расстройствах ангедония ожидания развивается раньше консуматорной ангедонии и сама по себе ограничивает непосредственное переживание удовольствия человеком, не давая ему вовлечься в потенциально приятную деятельность. С этой точки зрения ангедония может быть подходящей мишенью для психотерапевтического воздействия: можно вовлечь человека в деятельность, приносящую ему удовольствие, при помощи психотерапевтических вмешательств. Кроме упомянутых видов ангедонии еще говорят о мотивационной ангедонии, которая напрямую связана с ангедонией ожидания. Она отражает изменения, происходящие в дофаминовых структурах головного мозга. Также ангедонию классифицируют по стимулам:

• физическая ангедония (снижение способности испытывать удовольствие от физических стимуляции, например, еда, секс, прикосновения)
• социальная ангедония (снижение способности переживать приятные чувства от ранее приятного взаимодействия с другими людьми)

Есть данные, которые указывают на то, что из всех симптомов депрессии ангедония исчезает последней. Также ангедония хуже других симптомов реагирует на лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) (про ингибиторы СИОЗС и другие препараты для лечения психических расстройств можно прочитать в подробном обзоре от портала Биомолекула). Ряд исследователей полагает, что выраженная ангедония выступает характерным признаком эндогенной (т.е. связанной с биологически обусловленными причинами) депрессией. Однако, чтобы лучше понять феномен ангедонии, нам придётся погрузиться в работу мозга и разобраться в хитросплетениях нервных волокон.

Не дофамином единым

Говоря об отсутствии удовольствия, надо для начала разобраться, как формируется это ощущение в ЦНС человека. Часто можно прочесть или услышать, что дофамин - это главное вещество, отвечающее за удовольствие в нашем мозге. Это вещество - нейромедиатор, выделяющийся в глубоких (подкорковых) отделах нашего мозга и вовлеченный, например, в процессы движения и другие важные функции мозга. Дофаминовые структуры часто становились объектом исследования в работах, посвященных ангедонии, но они не единственные действующие лица в этом спектакле.

Из корковых отделов самую значительную роль играет орбитофронтальная кора. Кроме перечисленных частей мозга свое место в переживании удовольствия есть и у миндалевидного тела..

Как же возникает ощущение удовольствия в ЦНС? Если упрощать этот процесс, то он выглядит примерно следующим образом. Существует ось участков головного мозга «вентральная область покрышки - добавочное ядро - медиальная префронтальная и орбитофронтальная кора». По этому пути сигнал о стимуле передаётся из глубоких отделов головного мозга в кору. Дофаминовые структуры «присваивают» сигналу определенную «ценность» (как правило, связанную с удовлетворением базовых потребностей человека), которая считывается орбитофронтальной корой. Это еще не про удовольствие, но уже про мотивацию. Чтобы лучше разобраться с этим, давайте рассмотрим такой пример. Перед тем, как получить какую-то награду (нечто приятно конкретно для вас, например, вкусную еду), вы слышите какой-то звук: не обязательно приятный, нейтральный тоже подойдет. В первый раз дофаминовый всплеск будет возникать в ответ на награду, но позже при повторении последовательности действий дофаминовые нейроны будут активироваться в ответ на сам нейтральный сигнал, а не на награду. Мозг «научится», когда (точне, после чего) мы получим что-то приятное, но переживаемого удовольствия еще не будет на этом этапе. Оно будет позже, когда мы съедим предназначенное нам лакомство. Кстати, если после сигнала мы не получим ожидаемую награду, то дофаминовые нейроны снизят свою активность. Выше описано формирование условного рефлекса как у собак Ивана Петровича Павлова, но не надо обижаться на автора за сравнение с собаками. Для меня это работает также, как и для других людей (в качестве пищевой награды я бы выбрал салат оливье, кстати). Надо помнить, что на подобных базовых принципах врождённых и приобретённых рефлексов построены все наши психические процессы. Вопрос тут скорее в сложности конечной системы, а не в том, как она была построена.

Орбитофронтальная кора как заключительный этап процесса восприятия удовольствия определяет окончательную «ценность» полученного от дофаминовых структур сигнала. Вентромедиальная префронтальная кора - это область, участвующая в принятии решения о том, стоит ли нам включится в конкретную деятельность для получения приятных ощущений. Кроме этого вентральная область покрышки и миндалевидное тело отвечают за мотивацию к деятельности, направленной на получение удовольствия, и за ожидание награды. Перечисленные выше нервные структуры - это основные, но не единственные участники процесса получения удовольствия. Их взаимосвязи изображены на рисунке (рисунок 1).

Рисунок 1. На рисунке изображены отделы головного мозга крысы, участвующие в формировании ощущения удовольствия, и связи между ними. Прилегающее ядро (NAc), вентральный паллидум (VP) и орбитофронтальная кора (OFC) выступают в качестве передатчиков сигнала удовольствия (1). Там же, в орбитофронтальной коре происходит присвоение приятному стимулу определенной «ценности» (2). В передней поясной коре (ACC, 3) оцениваются усилия, необходимые для получения желаемого стимула. Окончательное решение об участии в целенаправленной деятельности для получения приятного стимула происходит в вентромедиальной префронтальной коре (vmPFC, 4). Вентральная область покрышки (VTA) и миндалина (AMY) ответственны за увеличение ожидания и мотивации для выполнения целенаправленной деятельности (5). Другие упомянутые отделы имеют более опосредованное участие в процессе получения удовольствия. Источник

Если мы перейдем со структурного уровня на уровень молекул, то кроме дофамина в процессе получения удовольствия задействованы глутамат, ГАМК (оба как основные активирующий и тормозной нейромедиаторы мозга соответственно), серотонин, собственная система опиоидных и каннабиноидных рецепторов мозга. Так, например, активация опиоидных мю-рецепторов и эндоканнабиноидных рецепторов в добавочном ядре и вентральном бледном шаре опосредует восприятие стимула как приятного. Блокада мю-рецепторов к эндогенным опиоидам в миндалевидном теле снижает нейронный ответ на награду.

Несмотря на (нейро)медийный образ как нейромедиатора удовольствия, дофамин всё же не имеет прямого отношения к самому переживанию удовольствия.

Исследования на мышах и людях показывают, что нарушение в работе дофаминовой системы не приводят к утрате способности получать удовольствие от непосредственно испытываемых стимулов. Проблема кроется в том, что для животных и для людей трудно отделить мотивацию от ожидания и переживания удовольствия. Простыми словами мозг способен хотеть что-то делать и способен испытывать удовольствие. Мы можем испытывать потребность совершить какое-то действие и активно стремиться к этому, но не обязательно получим от сделанного удовольствие. Люди, страдающие обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР), хорошо поймут, о чём речь, но это происходит с каждым из нас. Удовольствие в нашей жизни не встречается также часто, как необходимость что-то сделать и сами вынужденные действия.

Пациенты с болезнью Паркинсона, принимая препараты, стимулирующие дофаминовые рецепторы мозга, в некоторых случаях могут испытать синдром дофаминовой дисрегуляции. Он проявляется в двух формах: пандинг (punding) и нарушение импульсного контроля. Пандингом называют навязчивое выполнение повторяющихся действий (сбор и сортировка предметов) без явной цели (понятие очень близкое к компульсиям). Однако, у некоторых пациентов пандинг может иметь и видимый продуктивный характер, например, садовые работы. При нарушении импульсного контроля человек вовлекается в азартные игры, компульсивный шоппинг. Кроме этого возможны компульсивное переедание и гиперсексуальность. Интересно, что в случае нарушений импульсного контроля люди, вовлеченные в предполагаемую приятную деятельность, не описывают особенно интенсивного удовольствия.

Выше мы уже увидели, что можно активно к чему-то стремиться без получения какого-то значимого удовольствия, но для лучшего понимания нужно обратиться к внутренней жизни существа, которому установлены подобные электроды, С крысами о приятных ощущениях не поговорить, но люди вполне подойдут для этой цели. И даже не нужно прибегать к каким-то противозаконным или этически сомнительным процедурам: уже в середине XX века людям имплантировались в мозг электроды для лечения депрессии, шизофрении и других психических расстройств. В 1970-ых годах один из пациентов, которому подобный электрод был установлен для лечения от депрессии и наркотической зависимости, мог самостоятельно активировать его. Он описывал, что стимуляция вызывает ощущение удовольствия, теплоты и бодрости, а также сексуальное возбуждение и желание мастурбировать. Тем не менее этот человек не описывал состояние чистого удовольствия от стимуляции и она никогда не заменяла ему секс. Если говорить о современных наблюдениях о последствиях глубокой стимуляции мозга, то в них сообщают схожие результаты. Пациенты, которым электроды устанавливались в добавочное ядро, после стимуляции сообщали о желании заняться старым хобби или побывать в каком-нибудь месте. Например, мужчина, который ранее бывал в Кёльне, вдруг понял, что во время поездки не посетил знаменитый Кёльнский собор, и начал планировать поездку, чтобы исправить это. Пациенты со стимуляцией добавочного ядра также не могли сказать, стимулируется ли в конкретное время электрод, что исключало вероятное переживание интенсивного удовольствия от стимуляции. Можно сделать вывод, что ни исключительно дофамин, ни стимуляция глубоких дофаминовых структур не вызывают удовольствие само по себе

Глубокие корни ангедонии

Итак, у нас в мозге есть целая система, отвечающая за переживание удовольствия. Где же должна произойти поломка, чтобы мы перестали его ощущать? Разумно предположить, что нарушение может случиться на любом этапе и это лишит человека способности полноценно испытывать удовольствие. Мы знаем, что нарушение функции префронтальной коры, места, где в норме происходит субъективная оценка стимула как приятного, у здоровых людей и людей с грубыми расстройствами психики (в основном речь о шизофрении) приводит к ангедонии. Но ангедония - это не одно состояние а несколько, поэтому надо говорить как минимум о двух разных видах: консуматорной ангедонии (ангедонии потребления) и ангедонии ожидания. В первом случае, исследователи ангедонии при большом депрессивном расстройстве (major depressive disorder), наблюдали снижение активации в подкорковых отделах головного мозга, отвечающих за переживание удовольствия при предъявлении приятного стимула. Так, например, снижение активности будет зафиксировано в хвостатом и добавочном ядрах, в перегородке и вентральном стриатуме. Часть лобной доли (вентромедиальная, медиальная и дорсолатеральная префронтальная кора) в ответ на приятные стимулы продемонстрируют повышенную активность, а орбитофронтальная кора, где происходит присвоение ценности приятному стимулу, и поясная кора окажутся в состоянии пониженной активности. При ангедонии ожидания феномен снижение активности в стриатуме и сохраняется, как и в случае с консуматорной ангедонией, и затрагивает те же подкорковые отделы. Изменения в корковых отделах не вполне однозначны: мы можем наблюдать низкую активность в орбитофронтальной коре, но повышенная активность в медиальной и дорсолатеральной префронтальной коре фиксируется уже не так четко, как в случае с консуматорной ангедонией. Сведения, касающиеся ангедонии ожидания, также получены при исследовании людей с депрессией.

Ангедония - один из ключевых симптомов депрессии и изменения, обнаруженные в указанных выше исследованиях, еще раз подтверждают научную объективность диагноза и наличие реальных изменений в работе мозга во время заболевания.

Интересно, что сниженная активность орбитофронтальной коры в ответ на непосредственный приятный стимул может сохраняться и при достаточно долгой ремиссии клинической депрессии, когда люди уже давно обходятся без фармакотерапии. Это в очередной раз возвращает нас к мысли о том, что депрессия связана с изменением работы мозга и, видимо, не проходит бесследно для нашей ЦНС.

Говоря о снижении активности в стриатуме как о ключевом компоненте ангедонии, стоит упомянуть, что некоторые антидепрессанты способны вызывать пониженную активность вентрального стриатума у психически здоровых людей в ответ на приятные стимулы. Здесь может возникнуть мысль о том, что антидепрессанты могут сами по себе продлевать ангедонию в случае депрессии. Это маловероятно, потому что сниженная активность в подкорковых отделах в ответ на приятные стимулы сохраняется и в случаях, когда депрессия прошла без медикаментозного лечения.

Другое психическое расстройство, где ангедония существует как один из ключевых симптомов - это шизофрения. Мы обычно не наблюдаем выраженную ангедонию в периоде острого психоза, но она входит в группу негативных симптомов шизофрении. Ангедония при шизофрении тесно связана со снижением мотивации. Вместе они существенно влияют на социальную включенность и даже могут привести к инвалидности. Ангедония начинает проявляться уже после первого психотического эпизода, когда пациенты испытывают эмоционально более бедные представления о возможных событиях будущего. Это можно расценить как ангедонию ожидания. Прогрессирование заболевания приводит к нарушению и в консуматорном компоненте. Интересно, что признаки ангедонии обнаруживают у близких родственников пациентов с шизофренией и у пациентов с ультравысоким риском психоза. Косвенно это указывает на генетическую основу для возникновения ангедонии при развитии шизофрении. По сравнению с депрессией ангедонистические переживания при шизофрении сопровождаются ослабленной активностью в стриатуме и ОФК. Атипичные антипсихотики (кветиапин, рисперидон и другие) при шизофрении лучше воздействуют на ангедонию, чем типичные (галоперидол, хлорпромазин).

Рассматривая ангедонию как биологический феномен, нам нужно коснуться генетики. Утрата или снижение способности испытывать удовольствие встречается при разнообразных психических и неврологических расстройствах. Стоит ожидать, что генетическая основа ангедонии в этом контексте не будет привязана к одному конкретному гену, а будет обладать полигенной природой.

GWAS-исследования (Genome-Wide Association Studies) дают некоторые данные о генах, связанных с ангедонией. Гены-кандидаты предсказуемо оказались вовлечены в работу системы награды (например, ген дофаминового рецептора 2-го типа DRD2). Кроме этого генетические данные оказались общими у ангедонии в рамках депрессии, шизофренией и БАР, но не при болезни Паркинсона и ОКР.

Если сосредоточить свое внимание на ангедонии при депрессии, то мы увидим, что ангедония и снижение аппетита имеют относительно высокую наследуемость, а негативные эмоциональные переживания (грусть, тоска) не имеют четкой генетической базы.

Первая группа симптомов относится к так называемым симптомам эндогенной депрессии и неудивительно, что они теснее связаны с биологическим детерминантами.

Ожидание и реальность

Ангедония - это состояние, для которого можно обнаружить нейрофункциональные и генетические признаки, но также интересно проследить происхождение ангедонии как внутреннего психического феномена с точки зрения индивидуального опыта человека. Наша удовлетворенность и переживаемые приятные эмоции зависят от многих факторов, но поведение можно проанализировать с позиции совпадения действий человека с его представлениями о себе или собственными ценностями. Строго говоря, возможны три варианта: полное совпадение, частичное совпадение, где степень совпадения может заметно различаться, и полное несовпадение. Чем выше степень соответствия, тем выше будет удовлетворенность. В целом и для удовлетворенности от отдельных действий этот принцип остается верным.

Человеческая личность формируется в течение детства и юности на основе генетических «карт», которые получены нами при зачатии. Среди многих составных частей нашей личности можно выделить способность получать удовольствие и испытывать негативные эмоции (печаль, злость). Как бы ни странно это не выглядело на первый взгляд, но переживание, понимание и демонстрацию собственных эмоций можно назвать способностью. Это значит, что можно проследить развитие этих способностей, а также то, что они могут быть нарушены.

В течение жизни человек переживает самые разные эмоции и он учится распознавать их у себя и других людей с самого раннего возраста. В нашей эмоциональной палитре можно найти разные ощущения и мы раскрашиваем мир вокруг и внутри себя этими цветами. Но и цвета, как знаки, несут различную информацию.

Печаль же, например, сообщает об утрате, призывая мобилизовать когнитивные способности, на её восполнение. Это требует более тонкой настройки. Не замечали ли вы, как тонко и довольно определённо (но всё равно по-разному от человека к человеку) мы описываем боль и насколько куцо и расплывчато радость. Та же потеря является результатом нашего взаимодействия со средой, а печаль позволяет получить некоторую обратную связь об этом взаимодействии. Это то качество отрицательных эмоций, которое сигнализирует о проблеме и руководит (если не выходит из берегов) продуктивное размышление о ней. Размышляя, мы приходим к новым, альтернативным решениям. В эксперименте люди в радостном настроении чаще руководствуются предубеждениями и первыми впечатлениями при оценке других людей, в то время как люди в плохом и даже печальном расположении духа проявляли большую критичность к своим мыслям и оценивали других на основе их фактических поступков. Таким образом отрицательные эмоции притормаживают и направляют автоматический двигатель положительных, помогая осваиваться в меняющейся среде взаимодействий и реже как социальному виду ориентироваться на эгоцентристские стереотипы. Отрицательные эмоции приносят пользу, когда они уменьшают нашу уверенность в предположениях настолько, чтобы позволить нам научиться чему-то новому.

Эмоции лучше представлять как сигналы, выражающие наше отношение к происходящему. Находясь в эмоционально разнообразной среде (речь здесь про микросоциальные условия, а не про организацию жилого пространства или экологию), мы развиваем наши эмоциональные способности. Эмоциональный профиль окружающей нас среды может накладывать отпечаток на психику.

Ангедония занимает свое место среди феноменов негативной аффективности, то есть неприятных чувственных переживаний. В качестве условий, где формируется предрасположенность к ангедонии, можно назвать среду с нехваткой положительных переживаний: социальных, физических и так далее. Развивающийся в подобной среде человек может переживать эмоционально обедненный опыт относительно радости и удовольствия. Так у него формируется образ себя как того, кто не способен испытывать удовольствие, или того, кто не знает надежных источников для его получения. Через автобиографическую память происходит закрепление этого стереотипа и его перенос в настоящее время. Когда человек видит себя тем, кто не способен или мало способен испытывать удовольствие, это снижает его мотивацию к поиску приятных переживаний (мотивационная ангедония)

Детство и подростковый возраст - это тот уязвимый период, когда образ себя формирует цели и поведение в той же степени, что память и идентичность. Счастливый ребенок с большей вероятностью станет счастливым взрослым, чем ребенок несчастный. Следы депрессии могут увести гораздо дальше в прошлое, чем ближайшие события нашей жизни. Мы можем обнаружить ее предвестников в нашем детстве и юности, что будет полезно для борьбы с ней уже в настоящем. Кроме этого надо помнить, что благополучное детство и подростковое время - это хорошая прививка против проблем во взрослой жизни. Заботясь о детях в настоящем, мы заботимся о их будущем. Вряд ли можно найти инвестицию важнее и ценнее, чем эта.

ВИКТОР ЛЕБЕДЕВ

Регулярный автор Биомолекулы